Sei que muitas pessoas gostarão de expressar suas opiniões sobre o tema e acho sim que esse é um espaço ótimo para isso (tentarei responder as dúvidas que possam aparecer nos comentários), mas tentarei ser o mais imparcial e menos apaixonado possível enquanto explico quais são as verdadeiras vantagens e desvantagens de cada um dos procedimentos.
Completo esse texto com uma explicação breve de algumas indicações de cesárea, para que mais do aceitar, você possa entender os motivos pelo qual ela pode ser uma boa indicação pra você e para o seu bebê em alguns casos. Citarei também algumas falsas indicações que muitas vezes ouvimos por aí.
Terminarei esse texto expondo uma visão pessoal em relação ao tema, uma vez que considero que a experiência que tenho em obstetrícia pode ter alguma utilidade ao leitor.
O Certo
Antes de iniciar a questão científica, é importante ressaltar o que é considerado ético e correto pelas sociedades que cuidam das boas práticas em Obstetrícia.
No Brasil, a autonomia de escolha de via de parto da paciente é enaltecida por lei, dando o direito de escolha com base única na vontade própria da paciente. Essa postura é apoiada no Brasil pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e internacionalmente por grande parte das associações, entre elas a mais importante de todas no mundo, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG).
Isso é uma grande vitória das mulheres – terem o aval do estado e dessas sociedades para que tenham autonomia sobre o próprio corpo nessa tomada de decisão! Portanto, em caso de gravidez normal, quem deve decidir a via de parto é você!
A informação é a ferramenta fundamental para que você consiga decidir o que é melhor e é com isso que tentaremos te ajudar nesse texto, mas nunca deixe de conversar muito com seu médico sobre esse tema.
Avaliaremos agora cada uma das vias de parto levando em conta que ele será feito dentro das diretrizes que essas entidades que cuidam da obstetrícia consideram adequadas, ou seja, parto normal com assistência médica ou de enfermeira obstétrica em ambiente hospitalar, com equipe adequada, assistência de pediatra de plantão etc.
Isso vale para os procedimentos de parto cesárea, que atualmente mesmo quando agendados devem ser feitos preferencialmente (e quando possível) após as 39 semanas de gestação.
Não considerarei aqui erros médicos como cesáreas realizadas em bebês prematuros sem indicação real ou partos vaginais realizados por doulas (doulas não tem autorização de fazer parto. Ela auxilia durante o trabalho de parto para quem deseja realizar um parto normal e é uma grande ajuda) ou outros profissionais que não são autorizados a realizar o procedimento.
O Parto Vaginal
O parto vaginal é sempre a primeira escolha para gestantes que não tenham nenhuma complicação durante o pré-natal. Ele é menos invasivo para a mãe e para o bebê, garantindo uma recuperação mais rápida para ambos.
Atualmente ele não é um procedimento doloroso, afinal a mulher pode optar por fazer uso de analgesia, que diferente do que muitos dizem não atrapalha a evolução do trabalho de parto; pelo contrário, até ajuda, com o relaxamento muscular conseguido com o alívio da dor.
O anestesista deve ter experiência nesse tipo de procedimento pois o ideal é que a mulher continue sentido quando acontecem as contrações, porém elas deixam de ser dolorosas.
Outro mito em relação ao parto normal é que ele aumenta o risco de complicações para o bebê. Hoje em dia sabemos que o parto normal em uma gestação normal é a via mais segura de nascimento para mãe e para o bebê, diminuindo o risco de desconforto respiratório do recém-nascido.
A principal complicação que podemos citar em relação ao parto normal é que o procedimento é sem dúvidas um dos principais fatores de risco para desenvolvimento de distopias genitais, conhecidas como útero ou bexiga caída em mulheres principalmente na menopausa (frequente principalmente após os 70 anos, idade em que 20% das mulheres desenvolvem a doença).
Mulheres que fizeram parto normal tem 67% mais chance de sofrer com incontinência urinária até 20 anos após o nascimento de seus filhos além de maior probabilidade de que essa condição seja duradoura.
A gravidez em si já é um fator de risco para o desenvolvimento das distopias no futuro, mas o trabalho de parto e a passagem do bebê pelo canal de parto pode causar lesões nos músculos que sustentam os órgãos da região pélvica da mulher, aumentando o risco progressivamente quanto mais partos vaginais a mulher tiver sido submetida e em caso de microssomia do bebê, ou seja, nascimento de recém-nascido com mais de 3500g.
O tratamento das distopias geralmente é cirurgico, o que faz muitos profissionais argumentarem a favor da cesárea pois acham mais seguro essa cirurgia em uma mulher mais jovem do que uma cirurgia para correção de distopia quando essa mesma mulher tiver mais idade e consequentemente maior risco cirúrgico. É um argumento bastante discutível, mas que não pode ser ignorado.
Uma maneira de minimizar o risco de distopia genital é a realização de episiotomia no parto, um corte na vagina para ampliar o canal de parto, relaxar, proteger e preservar ao máximo a musculatura do assoalho pélvico.
Ainda que seja onda corrente hoje a questão de não realizar episiotomia, estima-se que 90% dos partos normais sem episiotomia causem rupturas na musculatura, portanto considero o procedimento, quando bem indicado e realizado na hora e de maneira adequada, bastante seguro e importante na assistência a um parto normal.
O Parto Cesárea
A cesárea, assim como o parto vaginal, quando bem indicada, é um procedimento de baixíssimo risco para mãe e bebê. Trata-se de uma cirurgia realizada com incisão na região abdominal até a retirada do bebê de dentro do útero, seguida pelo fechamento de cada camada do útero à pele (um total de 7 camadas).
O uso indiscriminado de cesarianas tem sido associado ao aumento de partos prematuros, fato indiscutível principalmente devido a indicação do procedimento de maneira e na época errada pelo médico. Por isso, como disse antes, não entrarei nesse mérito onde há um erro médico efetivamente.
A cesárea, quando for opção da mulher, deve ser realizada preferencialmente em trabalho de parto ou após as 39 semanas de gestação, já que existe relação do procedimento com desenvolvimento de desconforto respiratório do bebê mesmo quando ele já não é mais prematuro (acima de 37 semanas). Estudos mostram risco de internação em UTI neonatal até 12 vezes maior em bebês que nascem de cesárea com 37 semanas em relação aos que nascem de parto normal (vale notar que muitos desses bebês estão nascendo com 37 semanas pela necessidade de maior urgência na realização do parto, não simplesmente por desejo da mulher ou do médico).
O risco cai para 2,9 vezes maior quando a cesárea é realizada com 39 semanas – ou seja, ainda assim é bem mais alto quando comparado ao parto vaginal.
Além da questão do desconforto para o bebê, a cicatriz no útero após a cesárea aumenta o risco de inserção errada da placenta em uma futura gestação, aumentando o risco de placenta prévia, uma complicação importante e que precisará de muitos cuidados.
A cesárea também vai se tornando uma cirurgia cada vez mais difícil de ser realizada uma vez que já foi feita anteriormente. O ideal é fazer no máximo 3 vezes. Portanto isso também deve ser pensado antes de optar por esse procedimento em caso de desejar ter uma família maior.
Atualmente muito tem sido discutido sobre via de parto no Brasil, até mesmo porque é indiscutível o quanto o procedimento é cada vez mais feito de maneira mal indicada. É fato também que os 15% que pregam a OMS é uma taxa muito abaixo do que se pratica em países desenvolvidos e com assistência obstétrica ótima. Fato é que há exageros para todos os lados e quando há exagero a chance de erro aumenta.
Pelo mundo, os países com maiores taxas de cesárea são Brasil, China e ilha de Chipre, com taxas na ordem de 50%. México tem taxa em torno de 45%, EUA, Uruguai e Paraguai 33%, Cuba 28%, Inglaterra 24%, Guatemala 16%, países nórdicos 15%, Haiti 6%… Esses números são sempre bastante discutíveis uma vez que não só os sistemas e o acesso a saúde variam, como também o padrão de população, questões culturais e o grau de miscigenação, uma vez que diferentes etnias costumam nascer com tamanhos de bebês (e cabeças) diferentes, além de consideráveis diferenças de formato e abertura de bacia da mulher.
Indicações de cesárea
Confesso que resisti em publicar isso, uma vez que entendo que a medicina não consegue ser simplificada em protocolos fixos e todo caso precisa ser individualizado, mas geralmente as maiores indicações de cesárea são:
- Descolamento prematuro de placenta – quadro bastante dolorido e geralmente com bastante sangramento onde a placenta descola da parede do útero, tirando a ligação do bebê com nutrientes e a oxigenação do sangue materno, sendo necessária interrupção urgente da gestação com o nascimento do bebê da maneira mais rápida;
- Placenta prévia parcial ou total – a placenta obstruiu o canal de parto, impossibilitando passagem do bebê sem que ela descole;
- Herpes genital com lesão ativa – causa transmissão ao bebê podendo causar quadros bastante grave de herpes neonatal;
- Apresentação córmica – bebê fica em situação transversal no útero;
- Apresentação pélvica – bebê sentado – nesse caso e no anterior, existe um procedimento onde pode ser tentada a versão do bebê. É um procedimento que tem risco e precisa ser feito por profissional capacitado em ambiente hospitalar e com monitorização do bebê. Em caso de o bebê estar sentado, alguns obstetras tentam o parto vaginal; considero uma contra indicação pelo risco aumentado demonstrado em muitos estudos de óbito fetal por complicação no parto;
- Prolapso de cordão sem dilatação total do colo – condição que requer também parto imediato pela interrupção de fluxo do cordão umbilical;
- Desproporção cefalopélvica- bebê grande para a passagem pela bacia. O diagnóstico de certeza só pode ser feito durante trabalho de parto, mas a avaliação da bacia e o tamanho do bebê podem dar indícios de eventuais dificuldades em relação a isso durante o pré-natal;
- Parada de progressão pelo canal de parto que não resolve com medidas – como o uso de ocitocina (que ajuda a regularizar as contrações do útero), analgesia e amniotomia (romper a bolsa);
- Sofrimento fetal – diagnóstico feito através de monitorização contínua principalmente durante o trabalho de parto;
- Duas ou mais cesáreas anteriores/ cirurgia para retirada de mioma prévia- o risco de rotura do útero é de 1% aproximadamente. Algumas pessoas não consideram uma indicação absoluta, mas dada a gravidade que é a rotura uterina, eu não considero 1% um risco baixo;
- Indicação materna – alguma descompensação na mulher que indique a resolução do parto, como um quadro de insuficiência renal ou de edema pulmonar devido a aumento de pressão arterial, por exemplo;
- HIV – quando a contagem de CD4 está diminuída e a carga viral aumentada, ou quando esses valores são desconhecidos;
- Restrição de crescimento fetal com percentil abaixo de 3 fora de trabalho de parto e com indicação de resolução (37 semanas ou antes se a vitalidade estiver muito alterada);
- Gestação Gemelar – é considerada indicação absoluta dependendo da posição dos bebês. Mas a realização de cesárea de rotina sempre quando se trata de gravidez gemelar ainda requer mais avaliação.
Diversas indicações conhecidas por aí não são indicações reais de cesárea. Exemplos comuns são ter feito uma cesárea antes, pressão alta bem controlada com medicação, diabetes gestacional bem controlada etc.
Conclusões
Muita gente pergunta qual a minha opinião pessoal em relação a via de parto. Durante minha carreira médica acompanhei muitos partos. Não sei dizer o número exato de procedimentos – muitos vaginais, muitas cesáreas.
Honestamente não vejo grandes benefícios de um em relação ao outro. Acho que são dois procedimentos extremamente seguros quando bem assistidos.
Por isso me incomoda um pouco a posição tão incisiva de algumas pessoas em relação a escolha das outras pela via de parto, ainda mais quando cirurgias e procedimentos absolutamente desnecessárias com objetivo unicamente estético são tão comuns, como hoje em dia (sim, a cesárea é uma cirurgia de maior importância do que colocação de prótese em mamas, ainda que essa cirurgia tenha um papel fundamental principalmente na recuperação de auto – estima em pacientes com câncer de mama operado). Parece mais propaganda e auto promoção do que efetivamente promoção de saúde.
Em minha prática profissional acho importante o esclarecimento, a informação da paciente. Assim a mulher poderá tomar a decisão que mais lhe agrada em relação ao próprio corpo e, com a informação correta, não ficará tão decepcionada também caso na hora H seu desejo não seja possível por algum evento que pode acontecer e encaminhar para uma via que não era a desejada inicialmente.
O parto normal deve ser a primeira opção para todo caso em que não haja contra indicação para isso. Essa deve ser a postura médica. Mas a postura mais humana é sem dúvidas a recomendação vigente mais comum – autonomia e liberdade de escolha para a mulher bem orientada decidir sobre seu corpo e qual a via que ela quer formar sua família.
Escolha por você. Independentemente do que sua amiga ou vizinha prefere. O melhor para um pode não ser para o outro e respeitar essa individualidade da mulher é um dos maiores avanços sociais que tivemos nos últimos 80 anos. Você tem liberdade de escolha. Use-a com sabedoria.
